Wybierz deklarację, której potrzebujesz
Każdy przycisk pobiera osobny, 3-stronicowy formularz. Nie pobierasz całego rozporządzenia ani pozostałych wzorów. Najczęściej wybierana jest deklaracja lekarza POZ.
Lekarz POZ
Wybór Przychodni Troclik oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Pobierz deklarację lekarzaPielęgniarka POZ
Wybór Przychodni Troclik oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
Pobierz deklarację pielęgniarkiPołożna POZ
Wybór Przychodni Troclik oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
Pobierz deklarację położnejDruki wydzielono z obowiązujących wzorów deklaracji opublikowanych przez NFZ. Sprawdź źródło na stronie NFZ ↗
Przygotuj deklarację krok po kroku
Wybierz właściwy druk
Pobierz deklarację lekarza, pielęgniarki albo położnej POZ. Jeśli chcesz wybrać więcej niż jedną osobę, pobierz odpowiednie formularze osobno.
Uzupełnij swoje dane
Wpisz dane pacjenta, adres oraz — jeśli dotyczy — dane przedstawiciela ustawowego. Telefon i adres e-mail są oznaczone jako pola nieobowiązkowe.
Wpisz dane przychodni
W polu nazwy świadczeniodawcy wpisz Przychodnia „Troclik” Sp. z o.o., a jako adres siedziby: Morskie Oko 23, 43-316 Bielsko-Biała.
Wskaż lekarza, pielęgniarkę lub położną
Jeśli nie wiesz, kogo wpisać albo czy wybrana osoba przyjmuje nowe deklaracje, przed wypełnieniem zadzwoń do rejestracji.
Podpisz i przynieś dokument
Złóż czytelny podpis i dostarcz oryginał do rejestracji przy ul. Morskie Oko 23. Nie wysyłaj zdjęcia deklaracji zwykłym e-mailem.
Skontaktuj się z rejestracją
Potwierdzimy, jaki druk wypełnić i pomożemy ustalić właściwą osobę POZ. Druk możesz też otrzymać na miejscu.
Ważne przed zmianą przychodni
Wybór lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ jest bezpłatny dwa razy w roku kalendarzowym. W określonych sytuacjach kolejne zmiany również nie podlegają opłacie. Rejestracja pomoże sprawdzić właściwą opcję na druku.